高雄市立民生醫院發生開錯刀的離譜事件。翻攝民生醫院臉書
高雄市立民生醫院發生開刀搞錯病患的離譜疏失,副院長張科今(4/11)指出,初步調查認為主治醫師未按開刀流程SOP,原本應由開刀房護理師打電話聯絡病房護理師,主治醫師卻自己直接電話通知病房,由於當時是交接班時間,打亂開刀房、病房、推床工友辨識病患流程,導致一連串疏失,加上病患中風無法表達,才釀成這起醫療疏失。
據了解,年長中風的黃姓男病患因血壓過低住院,與另名張姓病患住在同間加護病房,4日當天張姓病患要做胸腔引流手術,工友卻把黃姓病患送入開刀房,護理師要給藥時才發現黃姓病患不在,想制止胸腔外科醫師,但手術已完成。
張科指出,這起事件發生在4日上午8時許,是白班與夜班交接的時候。按照原本SOP,應該由開刀房護理師先打電話給護理站護理師後,進行病患傳送,但主治醫師跳過流程,直接打電話到護理站要求傳送病人,導致開刀房、病房、工友一連串對接程序混亂,又未確實核對開刀病房身份,才會釀成醫療疏失。
張科也提到,黃姓病患是低收入戶、沒有家屬且中風無法表達,所以無法用看手圈、口頭與家屬確認等方式辨識身分。而原本要開刀的病患必須進行胸腔引流手術,打一個洞插入引流管,主治醫師動刀後才發現送錯人,護理人員緊急通報,醫院是後也通報衛生局並進行調查。
張科表示,被開錯刀的黃姓病患狀況穩定,沒有明顯的後遺症,醫院已經聘請一名看護照顧他。醫院事後召開病人安全會議,主治醫師記過2次,麻醉科醫師、手術室護理師、病房護理師及傳送人員各記過1次。